Очень важно!!!!!
Начальнику органа местного самоуправления
«Управление образования города Каменска-Уральского»
Миннуллиной Л.М.
от __________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер,
_____________________________________________________
когда, кем выдан)
____________________________________________________
__________________________________________________________
Домашний адрес: __________________________________________
Контактные телефоны______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для ребенка_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка, полная дата рождения)
в оздоровительную организацию
оздоровительный лагерь
|
санаторий
(при наличии справки 070/у)
|
«поезд Здоровья»
(оплата 10% стоимости путевки и проезда туда и обратно, при наличии справки 070/у)
|
1 смена 2 смена 3 смена 4 смена
(указать одну или несколько смен)
Ребенок относится к следующей категории граждан, имеющей льготное право на устройство в оздоровительную организацию, на оплату путевки в нее, санаторно-курортное лечение (выбрать из нижеприведенного списка с указанием подтверждающего документа, его номера и даты выдачи):
1) дети судей_________________________________________________;
2) дети прокуроров____________________________________________;
3) дети сотрудников Следственного комитета РФ __________________;
4) дети-инвалиды _____________________________________________;
|
5) дети, один из родителей которых является инвалидом_____________;
6) ВИЧ-инфицированные дети___________________________________;
7) дети военнослужащих________________________________________;
8) дети граждан, уволенных с военной службы_____________________;
|
9) дети сотрудников полиции; сотрудников органов внутренних дел, не являющихся сотрудниками полиции; сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации (далее - сотрудники учреждений и органов)_____________________________________________________________________;
10) дети сотрудника учреждений и органов, определенных п.9 настоящего перечня, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей______________________________________________________;
11) дети сотрудника учреждений и органов, определенных п.9 настоящего перечня, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции________________________________________________________________________________________;
12) дети гражданина Российской Федерации, уволенного со службы из учреждений и органов, определенных п.9 настоящего перечня, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах, определенных п.9 настоящего перечня __________________________________________;
13) дети гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции _________________________________ ;
14) дети, находящиеся (находившиеся) на иждивении сотрудника учреждений и органов, определенных п.9 настоящего перечня, гражданина Российской Федерации, указанных в подпунктах 9-13 настоящего перечня______________________________________________________________;
15) дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей ___________________________________________________________________________;
16) дети, вернувшиеся из воспитательных колоний и специальных учреждений закрытого типа_______________________________________________;
17) дети, состоящие на учете в комиссиях и подразделениях по делам несовершеннолетних__________________________________________________;
18) дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев ______________________________________________________________________________;
19) дети, проживающие в малоимущих семьях_________________________________________________________________________________________;
20) ребенок имеет право на получение путевки на санаторно-курортное лечение: справка 070/у __от ______________________№ ______________
В случае изменения указанной выше информации обязуюсь до 25 апреля текущего года включительно проинформировать об этом специалиста Управления образования, занимающегося комплектованием оздоровительных организаций.
С Административным регламентом предоставления муниципальной услуги по приему заявлений, постановке на учет детей в целях направления их в загородные оздоровительные лагеря, и санаторно-оздоровительные организации, ведению такого учета и выдаче путевок ознакомлен(а).
____________________________ ______________________________________________________
Подпись расшифровка подписи
Дата «___» ___________20___г.
оборотная сторона
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность ________________________ серия ________________ № _______________________________________________ выдан______________________________________________________________________________________________________«____» ___________ г.,
(наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
проживающий(ая) по адресу: город _______________________, улица __________________________, дом __________, кв. ________, телефон _______________________________,
даю согласие на смешанную обработку Управлением образования, расположенным по адресу: Россия, Свердловская область, г. Каменск-Уральский,
пр. Победы, 15а,. персональных данных с передачей по общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях предусмотренных действующим законодательством РФ), передача (без трансграничной передачи), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего ребёнка ________________________________________________________________________________________________________________ (далее – ребёнок)
Ф.И.О, дата рождения
по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права на отдых и оздоровление детей в каникулярное время следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения ребёнка;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) место работы, должность;
6) состояние здоровья ребёнка;
7) контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона, e-mail)
8) документы, подтверждающие наличие права на льготное устройство и оплату за оздоровительные организации.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления и до конца года, в котором выдана путёвка моему ребёнку в оздоровительную организацию.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я уведомлен(а), что Управление образования имеет право раскрывать третьим лицам и распространять персональные данные мои и моего ребенка без моего согласия только в случаях, установленных федеральным законом.
____________________________ ____________________________________________________
Подпись расшифровка подписи
Дата «___» ___________20___г.
Заявление и согласие принял
_______________________/_____________________________/_____________________________/
подпись Ф.И.О. должность
Дата «___» ___________20___г.
Комментариев нет:
Отправить комментарий